Малярия

Очаги болезни (населённые пункты, в которых регистрируются заболевания в течение последних 3 лет, с прилегающими анофелогенными водоёмами) наблюдаются преимущественно в странах с тёплым и жарким климатом.

Жизненный цикл малярийных паразитов проходит со сменой хозяев и включает 2 фазы: половую — имеет место в организме окончательного хозяина (комара), и бесполую — протекает в организме промежуточного хозяина (человека).

Источником возбудителя инфекции выступает больной человек или паразитоноситель. Человек становится заразным, когда в крови у него появляются половые формы — гаметоциты. При тропической малярии это происходит спустя 7-10 дней после начала циркуляции паразитов в кровеносном русле и продолжается на протяжении года. При остальных видах малярии больной становится заразным после 2-10 приступа и остаётся таковым при трёхдневной и овале-малярии на протяжении 1-2 лет, а при 4-дневной — десятки лет.

Малярия — трансмиссивная инфекция, передающаяся через укус комара. Кроме естественного возможны другие пути передачи паразитов: от матери плоду или новорождённому, при переливании донорской крови, при трансплантации органов, при проведении лечебно-диагностических манипуляций недостаточно обработанными инструментами.

Восприимчивость к малярии высокая, особенно у детей раннего возраста, которые в эндемичных районах составляют основной контингент больных. Вместе с тем наблюдается естественная резистентность (устойчивость) к заболеванию.

Малярии свойственна сезонность (это связано с активностью комаров-переносчиков): сезон передачи инфекции в умеренных климатических зонах составляет 1,5-3 летних месяца, в субтропической зоне он увеличивается до 5-8 месяцев, в тропиках может наблюдаться круглогодичная передача возбудителя. По данным ВОЗ , малярия до настоящего времени остаётся одной из наиболее распространённых болезней на планете. Примерно 100 стран являются эндемичными — это прежде всего страны Африки и Юго-Восточной Азии. Отдельные завозные случаи регистрируются в различных регионах нашей страны, но реальную опасность представляют южные территории (Ростовская область, Краснодарский и Ставропольский края, Дагестан).

Клиника.

Основными симптомами малярии являются: высокая, часто приступообразная лихорадка с фазами озноба, жара и пота; анемия: увеличение печени и селезёнки. В естественных условиях (с учётом видовых особенностей плазмодиев) у человека встречается 4 вида заболевания: трёхдневная, четырёхдневная, тропическая и овале-малярия, которые могут протекать в виде первичных проявлений и рецидивов. Болезнь может протекать в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах, последняя при тропической малярии сопровождается осложнениями (малярийная кома, анемия, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность, малярийный гепатит, малярийный алгид — инфекционно-токсический шок, отёк лёгких). Редкое, но грозное осложнение при любой клинической форме — разрыв селезёнки. У частично иммунных лиц болезнь может протекать в форме паразитоносительства. При заражении плазмодиями двух и более видов развивается смешанная малярия.

Инкубационный период 3-дневной малярии составляет 10-14 дней (варианты с короткой инкубацией) или 6-14 месяцев (варианты с длительной инкубацией); овале-малярии — 7-20 дней; тропической — 8-16 дней; 4-дневной — 25-42 дня. Начало заболевания обычно острое, в ряде случаев возможен непродолжительный продром в виде недомогания, познабливания, сухости во рту.

Малярии свойственно приступообразное течение. Развитие приступа включает фазы озноба (1-3 часа), жара (6-8 часов) и пота; общая продолжительность приступа колеблется от 1-2 до 12-14 часов, а при тропической малярии и более. В ходе малярийного пароксизма развиваются общетоксические проявления: быстро повышается температура тела до 40-41°С, отмечается головная боль, возможны боли в мышцах, при тропической малярии могут появиться узелковая сыпь и бронхоспазм. На высоте приступа головная боль усиливается, развивается головокружение, часто рвота, больные нередко жалуются на боли в поясничной области. При тропической малярии часто возникают боли в животе, отмечается жидкий стул. Окончание приступа сопровождается выраженной потливостью, уменьшением явлений интоксикации.

В апиректическом периоде больные могут сохранять работоспособность, но с увеличением числа пароксизмов даже в этом периоде могут отмечаться выраженная слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах. Лицо часто приобретает землистый оттенок, более заметными становятся желтуха, увеличение печени и селезёнки, больные теряют в весе.

Наиболее тяжёлыми являются первичные проявления тропической малярии, которая уже в первые дни (особенно у неиммунных лиц) может приобретать злокачественное течение с развитием осложнений.

При благоприятном течении болезни у нелеченных больных первичные проявления малярии включают 10-12 пароксизмов, после чего по мере подавления паразитемии температура тела нормализуется, однако в течение первых двух месяцев могут возникать ранние рецидивы. Клиническая картина их характеризуется ритмичным развитием пароксизмов лихорадки, меньшей выраженностью симптомов интоксикации и быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селезёнки. Поздние рецидивы 3-дневной и овале-малярии протекают доброкачественно, обычно с чётким ритмом лихорадки, быстрым возникновением остальных симптомов.

Диагностика.

Диагноз основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии в течение трёх лет от начала болезни, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики), на клинической картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лабораторными исследованиями. Основной метод диагностики малярии — микроскопическое исследование препаратов крови. Обследованию подлежат лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжающимися периодическими подъёмами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; реципиенты крови при повышении температуры тела в последние 3 месяца после переливания; лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры.

Лечение.

Больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Лечение включает купирование острых приступов болезни, предотвращение рецидивов и гаметоносительства, а также восстановление нарушенных функций организма. Этиотропное (специфическое в отношении малярийных плазмодиев) лечение больных следует назначать сразу же после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования. Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии (по рекомендации ВОЗ — мефлохин и производные артемезинина, а при их отсутствии или наличии противопоказаний к использованию этих препаратов — хинин в комбинации с антибиотиками тетрациклинового ряда). После идентификации возбудителя применяют хлорохин (делагил), а в случае резистентности к нему — мефлохин или хинин.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение.

Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применявшися препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противомалярийными ЛС. Гаметоносительство устраняют примахином в течение 1-3 дней в обычных терапевтических дозах.

Эффективность лечения контролируют, исследуя толстую каплю крови с подсчётом паразитов в 1 мкл. Эти исследования выполняют ежедневно с 1 по 7 день после начала этиотропного лечения. Если паразиты за это время исчезают, дальнейшие исследования препаратов крови проводят на 14, 21 и 28 дни после начала лечения.

Профилактика.

Профилактические мероприятия при малярии направлены на основные звенья эпидпроцесса и предусматривают активное и своевременное выявление больных и паразитоносителей и их лечение, уничтожение комаров-переносчиков путём обработки мест выплода с помощью биологических средств борьбы. Имеет значение мелиорация местности и повышение невосприимчивости населения к инфекции (химиопрофилактика).

С целью индивидуальной профилактики используют препараты, которые начинают принимать за 3-5 дней до въезда в эндемичную зону, продолжают приём в течение всего периода пребывания и 4-8 недель после выезда из района. Препараты принимают 1-2 раза в неделю или ежедневно в зависимости от типа малярии, характерной для данной территории.

Наряду с химиопрофилактикой целесообразно предупреждать нападение комаров с помощью сеток или пологов в ночное время, а также путём нанесения на кожу и одежду репеллентов и применения защитной одежды. Также разработаны и проходят испытания методы вакцинации.